FRAUDE ASSURANCE MALADIE - 3/4 des irrégularités viennent des professionnels de santé

En 2020, l'année avait été impactée par la Covid-19. Les chiffres de 2021 étaient grossis par l'affaire Proxidentaire et atteignaient ainsi 2,1 millions d'euros de fraudes repérées. 2022 en revanche, constitue bel et bien une "année record" comme l'explique Lilian Vachon qui assure qu'il s'agit du "meilleur résultat depuis 2015".

Communiqué de la caisse primaire d'Assurance maladie du 5 avril 2023 :

Même si la fraude reste le fait d’une minorité d’acteurs, elle doit être condamnée et traquée. C’est l’engagement de l’Assurance Maladie (Cpam) au regard du poids des dépenses de santé financées par la solidarité nationale (2 milliards d’euros par an en Côte-d’Or) et du déficit de la branche maladie (21 milliards d’euros en 2022).

En 2022, le montant des fraudes détectées en Côte-d’Or a atteint un montant inégalé depuis plusieurs années : 1,7 million d’euros, soit + 3,5 % par rapport à 2018 (année qui affichait jusqu’ici le montant le plus élevé). Au total, 271 enquêtes et 84 actions contentieuses ont été menées par l’Assurance Maladie dans le département.

En 2023, les actions de contrôles seront amplifiées auprès des assurés et des professionnels. De nouveaux leviers seront utilisés comme par exemple la possibilité de mener des cyber-enquêtes ou de déconventionner temporairement ou en urgence un professionnel fraudeur.

271 enquêtes menées en 2022   

En 2022, l’Assurance Maladie de Côte-d’Or a mené 82 000 contrôles sur les dossiers payés aux assurés et aux professionnels ou centres de santé. Ses équipes dédiées à la lutte contre les fraudes ont par ailleurs mené 271 enquêtes, déclenchées suite à des signalements internes ou provenant d’autres acteurs de la Sécurité sociale, de la police, de la Justice, des services fiscaux, ou d’employeurs par exemple. Au total, le montant du préjudice détecté a sensiblement progressé par rapport aux années précédentes.

Au-delà, la lutte contre les fraudes passe aussi par la prévention : l’Assurance Maladie accompagne notamment les professionnels de santé dans les premiers mois de leur activité, avec par exemple un contrôle « pédagogique » des premières semaines de facturation de tous les nouveaux infirmiers libéraux qui s’installent en Côte-d’Or pour s’assurer que les règles de facturation sont bien comprises.

Une stratégie et des moyens renforcés    

En 2022, l’Assurance Maladie a présenté une nouvelle stratégie nationale de lutte contre les fraudes avec de nouvelles actions pour aller plus vite et fort dans le nombre de préjudices détectés et stoppés.

Cela passe notamment par des moyens de détection et de contrôle modernisés (outils prédictifs, travail sur la data et la mise en place de task forces nationales…) pour mieux répondre aux nouveaux usages à risque de fraude : téléconsultation, médicaments onéreux, réseaux sociaux....
 
Les partenariats avec les autres branches de la Sécurité sociale, les services de police ou de justice, sont renforcés ainsi que les sanctions pour préserver plus rapidement les intérêts de l’Assurance Maladie. Par exemple, en Côte-d’Or, la Cpam va intégrer le déconventionnement temporaire dans son arsenal de sanctions aux professionnels de santé.

Certaines mesures figurent dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023, avec notamment de nouvelles prérogatives à venir pour les contrôleurs des caisses de Sécurité sociale en matière de cyber-enquête.

Les contrôles prévus en 2023

L’Assurance Maladie se fixe comme objectif de détecter 500 millions d’euros de fraudes par an d’ici fin 2024 (contre 315,8 millions d’euros en 2022), au niveau national. En Côte-d’Or, l’ambition de la Cpam est de dépasser les 2,7 millions d’euros de préjudice détecté et stoppé à la fin 2023, soit +60 % par rapport à 2022.

Cette ambition se traduira très concrètement par la poursuite des programmes de contrôle sur les 13 millions de feuilles de soins et les 335 000 arrêts de travail reçus par an, en mobilisant des outils innovants de datamining et de profilage.

Des contrôles spécifiques concerneront aussi tous les acteurs du système de santé, comme par exemple : 

Pour les assurés :
·         les arrêts de travail (respect des délais d’envoi, des horaires de présence au domicile, de non-cumul avec toute activité rémunérée comme les vendanges par exemple, sur-prescription par certains médecins) ;
·         les demandes de Complémentaire santé solidaire ;
·         les médicaments prescrits à tort dans un usage détourné (antidiabétique utilisé comme coupe-faim par exemple).

Pour les professionnels de santé :
·         l’activité des centres de santé médicaux, dentaires et ophtalmologiques (strictement encadrée par la réglementation pour éviter les facturations à but lucratif) ;
·         les facturations liées au Covid-19 (tests antigéniques, vacations de dépistage ou de vaccination) ;
·         la facturation des soins infirmiers pour les patients dépendants ;
·         le respect du dispositif 100% santé par les opticiens et les audioprothésistes ;
·         le respect de la réglementation par les transporteurs sanitaires ;
·         les facturations très « atypiques » c’est-à-dire largement supérieures à ce qui est constaté chez d’autres professionnels de santé ou d’autres assurés (pour des pathologies comparables) ;
·         les actes fictifs pour des praticiens exerçant dans des départements lointains alors que leur patient réside en Côte-d’Or.

Lilian Vachon, directeur de l’Assurance Maladie de Côte-d’Or (Cpam) :
« Nos résultats inédits pour les fraudes détectées et stoppées en 2022 en Côte-d’Or témoignent de la détermination de l’Assurance Maladie à intensifier ses actions de lutte contre les fraudes pour protéger le système de santé.
Elle s’appuiera sur un continuum d’actions : la prévention – pour empêcher que la fraude ne se produise – la détection – via l’analyse des données de remboursement – nos contrôles, avec un plan d’action comprenant des actions nationales et locales et le déploiement de task forces sur les fraudes à enjeux. Un plan qui repose aussi sur les sanctions, ce qui peut notamment passer par le déconventionnement des professionnels de santé. »

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